21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

我国基本医保制度由职工医保与城乡居民医保两项制度构成。其中，居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的定额筹资方式，缴费标准连年来不断提升，部分低收入家庭已感到压力。

在十三届全国人大五次会议上，全国人大代表、湖南省人大财政经济委员会副主任委员徐云波提出“进一步完善城乡居民医保政策”的建议。他认为，个人缴费部分不应再大幅增长，缴费标准应在一段时间内（如3至5年内）保持相对稳定。

2023年2月6日，国家医保局官网公布了对该建议的答复。国家医保局表示，正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期，切实保障好群众合法权益。

居民医保基金近年处于紧平衡状态

国家医保局公布的数据显示，2011年至2022年，居民医保财政补助标准从每人每年200元提高到610元，个人缴费标准从每人每年50元提高到350元。“十三五”期间实施了财政补助和个人缴费等额增长的办法，目前居民医保人均筹资标准达到960元，财政补助占年度筹资的64%左右，财政补助和个人缴费之比达到2:1左右，筹资结构优化调整目标基本实现。

国家医保局表示，居民医保筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。

近年来，医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。同时也要看到，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，2021年收入9724亿元、支出9296亿元，结余率仅为4.4%，个别省份出现当期基金赤字。

总体来看，个人筹资负担较轻，以2021年数据测算，个人缴费部分约占全国居民人均可支配收入的0.91%。但从21世纪经济报道采访的情况来看，经济发展程度不同的地区居民对于个人缴费标准的接受程度不一。

西部某乡镇副镇长告诉21世纪经济报道，其所在乡镇原贫困户占比超30%，尽管医疗救助制度对于特困人员、低保对象、低收入监测人口以及脱贫人口参保给予了全额或者定额的补助，但在这些范围之外的低收入家庭则需要全额缴纳保费，350元/人的缴费标准对不少家庭来说负担较重。

“基层工作人员需要挨家挨户做思想工作，无法说服本人的，就尽量让其亲属为其代缴。还有居民提供假的佐证材料证明其已参保，我们核查后也要求他们在来年年初进行补缴。要达成全员参保的目标很艰难。”该副镇长说。

国家医保局称，徐云波代表提出的“个人缴费年年涨、影响群众参保积极性”问题客观存在，“个人缴费标准在一段时间内保持相对稳定”引导合理预期的建议很有参考价值。国家医保局高度重视，正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期，切实保障好群众合法权益。

中国人民大学公共管理学院教授李珍此前在接受21世纪经济报道采访时表示，居民医保亟需由定额筹资向费率制转型。所谓费率制，是以居民家庭人均可支配收入为基数，在全国范围内执行统一费率的筹资模式。这既能实现公平负担，又能减轻低收入者的负担。因为低收入者的负担减轻，可适当提高费率，提高总体筹资水平，从而提高待遇水平，减轻医疗费用自费负担。

李珍进一步指出，实行费率制后，尽管全国层面的居民医保基金池将大幅扩充，但由于经济落后地区的个人缴费降低，这些地区基金的充足性将会受到影响。在保持现有财政支持力度不变的情况下，中央和省级财政应进一步细化“级差补贴”，并以各统筹单位的人均可支配收入作为“级差”划分的依据，重点增强对落后地区的财政转移水平，保障落后地区的总体筹资水平不下降，减轻落后地区的财政负担。

难以借鉴商保运行模式

徐云波同时在建议中提出，推行“以户为单位参保”制度，并参照职工医保参保模式，建立城乡居民医保个人账户，建立健全个人缴费年限与未来医保补助挂钩的可预期的报销或保障制度，避免家庭成员选择性参保的情况，提高医保覆盖面。借鉴商业保险运行模式，出台连续参保优惠政策。

国家医保局对此亦一一回应。关于探索个人缴费年限与医保报销水平挂钩、引导群众预期，总体看，居民医保坚持公平普惠，基金实行现收现付，主要保障当期权益，在实践中，部分地方对连续缴费的参保群众适当提高报销比例、鼓励连续缴费参保已有探索，国家医保局将指导地方认真总结、提炼经验。

关于建立城乡居民医保个人账户的建议，需要说明的是，原新型农村合作医疗制度在建立时曾设个人账户，但实际运行过程中暴露出保障不足、共济能力差等弊端，还影响了制度支撑能力。因此，2007年城镇居民医保建立之初即确定建立门诊统筹，不建个人账户。随着新医改的推进和居民医保城乡统筹的实现，原新农合的个人账户也通过开展门诊统筹替代，达到了加强基金共济作用、提升保障功能的效果。此外，按照中央有关任务部署，职工医保正在推进改革个人账户，建立普通门诊统筹。

关于推行以户为单位组织参保、避免家庭成员选择性参保，地方组织发动群众参保过程中已有相应的做法，在一定程度上有利于基层具体工作落实，提高居民医保参保率，但实践中受人员流动、人户分离等因素影响，操作上也存在一定障碍，今后国家医保局将专门研究论证。

关于“借鉴商业保险运行模式，探索对连年缴费又未享受医保报销的居民减少个人缴费”的建议，国家医保局指出，不同于商业保险对投保人的健康状态有要求，居民医保作为社会医疗保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，筹资不受参保人是否患病的影响，体现了风险共担、共建共享。客观上看，如果将个人缴费与个人健康状况以及医疗服务利用度挂钩，可能会出现健康人群缴费日益减少、患病人群缴费逐年增多的情况，不利于制度保障功能发挥和长期稳定运行。