21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

2018年5月31日，在彼时机构改革中新组建的国家医保局正式揭牌。5年来，全国医保系统紧紧围绕“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一使命，在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展等方面发挥了重要作用。

2023年5月18日，国新办举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会，国家医保局局长胡静林，副局长施子海、李滔、黄华波共同出席。

关于基金监管、异地就医直接结算、长期护理保险等热点话题，本场发布会逐一进行了介绍。胡静林表示，通过医保、医疗、医药协同发展和治理，“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面正在初步形成。

推动形成基金监管高压态势

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。长期以来，欺诈骗保案件屡禁不止，对基金安全构成严重威胁。

在揭牌仅3个月后，国家医保局便联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等多部门，在全国范围内集中开展为期5个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这也是我国医保制度建立以来首次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，并在随后的5年中成为常态化工作。

也正是在2018年，辽宁省沈阳市两家民营医院骗保案件使得基金安全问题受到广泛关注。以查处沈阳骗保案为契机，医保部门创新探索出一项独特的监管制度，即飞行检查。

胡静林表示，飞行检查采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了“熟人社会、同级监管”难题。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

当然，飞行检查只是“点上突破”，要推动形成基金监管的高压态势，还需“线上推进”“面上成网”。

针对前者，医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。

对于后者，则应充分运用智能监控、大数据等现代信息技术。2022年，医保部门通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅通过虚假住院大数据模型精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。

2023年5月15日，国家医保局正式公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，为全面建立智能监控制度再添砝码。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道采访时表示，国办发〔2020〕20号文明确指出，要构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的“五位一体”全方位监管格局。要构建多元综合，涵盖事前、事中、事后的监管机制，重在三方面。首先，应依托全国统一的医保信息平台，不断完善国家“两库”框架体系建设；其次，要强化行业自律、第三方监管和个人诚信体系建设，激发医疗机构自查自纠的内生动力；再者，针对与DRG/DIP等新型医保支付方式关联紧密的异化医疗服务行为，应以信息化智能监控系统为支撑，因地制宜建立精准监管和靶向监管机制。

5年来，全国医保部门对违法违规的医药机构处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。胡静林表示，将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势；强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”的天罗地网；完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。

跨省异地就医直接结算取得积极进展

在人口流动趋于频繁的今天，异地就医现象颇为普遍。面对“报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累”的突出问题，国家医保局大力推进跨省异地直接结算，取得了积极进展。

2022年7月26日，国家医保局联合财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，对以往“打补丁”式的政策进行了系统性梳理和整合，着重破解备案人员范围窄、时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇，跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。

据胡静林介绍，截至目前，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年增加了7倍；每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用；每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销5种门诊慢特病异地就医费用；此外，异地就医备案服务也不断优化，备案网上办和掌上办全面实现。京津冀三地还在区域范围内推行了“就医购药视同备案”政策，无需办理备案手续，可直接享受异地就医结算服务。

胡静林指出，下一步工作将有三方面重点。一是加大宣传力度。2023年6月份，医保部门将在全国开展为期一个月的异地就医政策集中宣传，让更多参保群众知道怎么办理异地就医备案；二是继续扩大覆盖范围，推动更多定点医疗机构纳入异地就医联网结算范围；三是继续优化备案流程，鼓励更多地区开展自助备案，持续提升直接结算率，方便群众异地就医。

廖藏宜认为，随着异地就医直接结算服务的不断推进，医疗资源薄弱地区的患者可能会更加倾向前往医疗资源发达地区就诊，因此要在便捷异地就医与建立良好就医秩序间谋求平衡。他表示，异地就医不等于无序就医，要强化有序转诊规程。另外，要加强就医地的医疗行为监管，防范基金浪费和骗保。同时，应逐步完善各统筹地区的待遇、支付和信息基础。

长护险已惠及195万失能人士

随着我国老龄化程度的不断加深，失能老年人数量逐渐增长，长期照护需求巨大。长期护理保险正是化解“一人失能，全家失衡”的重大制度安排。

2016年，国家组织15个城市统一开展长护险试点。该项工作自2018年后由国家医保局接棒。截至2022年底，长期护理保险参保人数达到1.69亿人，累计有195万人享受待遇，累计支出基金624亿元，年人均支出1.4万元。

胡静林表示，目前，试点工作进展顺利，取得阶段性目标。既切实减轻了失能人员家庭经济负担，又促进了服务体系发展，试点地区服务机构达到7600家，是原来的4倍。同时也带动了就业，护理人员数量从原来的3万多人增加到33万人。

试点时间已达7年，何时能够在全国层面凝聚共识？南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉21世纪经济报道，如何建立独立筹资机制、如何在待遇保障维度给予专业护理服务足够支撑、如何更加健全失能失智评估体系、如何进一步壮大养老护理服务队伍等问题仍有待研究。

胡静林表示，将对前期试点中已形成的多方共担筹资机制、公平适度待遇保障机制等，深入探索完善。对国家层面已明确的失能等级评估标准，推动地方健全落实。在总结提炼试点经验基础上，2023年将着力研究完善制度建设总体目标和远景规划，总的方向是统一制度定位和框架，统一政策标准，规范管理运行，推动形成适应我国国情的长期护理保险制度。